藤田消化專家談日本結直腸癌的治療現狀

花井恒一教授

近年，日本人因結直腸癌導致的患病率和死亡率都有大幅提升。結直腸癌又稱大腸癌，當被診斷為結直腸癌時請不要緊張，先通過結直腸癌知識，只有認識并了解它，才能去戰勝它。結直腸癌屬于容易治愈的惡性腫瘤，即使發生肝、肺轉移的，有手術條件的患者也可能被治愈。沒有手術機會，仍然有很多治療方法，近10年來大腸癌的化療效果有了顯著提高，請不要放棄，鼓起勇氣，樹立信心，科學治療。在日本，結直腸癌的5年生存率達到了69.6%(數據參考自日本國立癌癥研究中心，2017年2月)

結直腸癌的發生與癥狀表現

結直腸癌的發病路徑有兩個，一個是腸內良性腺瘤息肉長大后癌變，另一個是正常粘膜細胞的直接癌變。結直腸癌的70%發生于離肛門最近的乙狀結腸和直腸(圖1)。結直腸癌進展到一定的大小，就會出現血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀，早期絕大多數患者無癥狀。同時，結直腸是一個很長的管狀器官，發生癌變的位置不同，癥狀也可能不同。結腸的右半側，即肛門的遠端發生癌變的癌變，其癥狀比近端癌變更難發現(圖表2)。

超過40歲的人群，有必要在健康體檢中加入腸鏡或大腸CT檢查。腸鏡檢查至少需30分鐘才能徹底檢查右側包括盲腸在內的腸道。腸鏡檢查可能給體檢者造成痛苦，有刺破腸壁的風險，不堪忍受的可以選擇大腸CT檢查。

結直腸癌的檢查和診療流程概述

當出現便潛血陽性(大便中混有極少量血液)，便秘或腹瀉、血便等癥狀的，疑似結直腸癌時，要做腸鏡檢查，進行結直腸癌診斷。大腸內窺鏡檢查過程中，如發現有異樣的，即時用儀器前端的鉗子取樣本(活檢)，之后在顯微鏡下做病理診斷。病理檢查中發現有癌細胞的，可確診為結直腸癌。

病理檢查確診為結直腸癌后，須進行CT等影像檢查和腫瘤標記物等血液檢查，以判斷結直腸癌的擴散情況，查明淋巴節、肝臟、肺等是否有轉移。檢查是為了判斷結直腸癌的具體分期等，為選擇治療手段提供依據。

結直腸癌的病理分期(Stage)

根據腫瘤的進展程度，腫瘤的深度、淋巴結的轉移程度、有無其他臟器轉移等具體情況將結直腸癌分為5期(Stage)。在進行治療前，應該先確定病理分期

●浸潤和深度

發生于腸粘膜的大腸癌早期局限于腸管內側粘膜表面，隨著腫瘤增殖體積變大，逐漸向大腸壁深處侵襲。腫瘤侵襲腸壁的現象稱為“浸潤”，其侵襲程度用“浸潤度”來表示。大腸壁大致分為5層，腫瘤局限于粘膜內或粘膜下層的為早期結直腸癌，腫瘤透過固有肌層的為中晚期。

● 轉移

結直腸癌的腫瘤向大腸壁深處侵襲時，癌細胞將會散落流入大腸壁中的淋巴管和血管中，這種向其他部位的“星火燎原”被稱為“轉移”，在轉移處癌細胞“落戶生根”的稱為“轉移灶”。目前普遍認為結直腸癌的轉移有3個路徑：淋巴、血液、播種(圖4)

淋巴轉移：癌細胞通過淋巴管媒介發生轉移。一般情況下，癌細胞先轉移到離原發灶距離最近的淋巴結，從這個淋巴結再通過淋巴管轉移到較遠或更遠的淋巴結。

血行轉移：癌細胞利用血流轉移至其他臟器。大腸的血液是先流入肝臟的，因此結直腸癌的肝轉移最常見，其次是肺轉移，也有骨轉移和腦轉移的。

腹膜播種：腫瘤穿透大腸壁，暴露于腹腔，癌細胞散落于腹膜內的腹腔，像撒豆子一樣播種而發生的轉移。轉移灶增殖變大后會影響排便、出現癌性腹水等。

●結直腸癌的分期(Stage)

分析結直腸癌的進展情況可按以下①～③的原則將結直腸癌分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5個分期(圖5)。分期的數字越大，說明腫瘤的進展情況約嚴重。

①腫瘤對大腸壁的浸潤度

②淋巴結轉移的程度

③有無肝、肺、腹膜等其他臟器的轉移

結直腸癌的治療策略

結直腸癌的治療方法很多。首先根據結直腸癌的分期選擇標準治療，標準治療包括內窺鏡治療、手術治療、化療和放療。手術是根治結直腸癌的最佳方案，即使發生了其他器官的轉移，也可以積極考慮手術。

分期判斷是選擇治療方法的重要參考(圖6)。配合個性化的免疫治療和姑息治療。本段著重介紹一般情況下的標準治療，要了解免疫治療等信息請咨詢醫療機構或者聯系日本就醫網。

² Stage0的結直腸癌

分期為Stage0的結直腸癌，癌細胞局限于腸壁粘膜內，首選內窺鏡切除治療(如下文圖10)。如果切除沒有殘留，可以治愈。

² StageⅠ的結直腸癌

分期為StageⅠ的結直腸癌，癌細胞淺度浸潤腸壁的，可用和Stage0相同的內窺鏡切除;癌細胞深度浸潤腸壁的，為了避免不完全切除和防范淋巴結轉移，須手術切除部分腸管和可能轉移的淋巴結(圖12)。

² StageⅡ、Ⅲ的結直腸癌

分期為StageⅡ、Ⅲ的結直腸癌，手術切除部分腸管和可能轉移的淋巴結，如發現切除的淋巴有癌細胞轉移，還需進行術后輔助化療以防轉移(圖14)。

² StageⅣ的結直腸癌

分期為StageⅣ的結直腸癌，手術可以切除可視范圍的腫瘤，但是不能完全清除其他部位的癌細胞。一般情況下，對于有手術條件的晚期結直腸癌，可分數次對肝臟和肺的腫瘤進行切除。如果數次手術清除干凈的，約有40%的患者可以完全治愈。實際治療中，除了手術，根據病灶的轉移情況、個數、患者的個體狀況也可以采取全身化療、放療、免疫治療的方法。

結直腸癌的內窺鏡治療

內窺鏡治療不需要開腹，是創傷很小的手術治療，患者身體承受的負擔小，日間手術或短期住院就可以完成。此外，大腸粘膜沒有神經分布，因此患者在接受內窺鏡切除時不會有疼痛感。

● 內窺鏡治療的適應癥

內窺鏡治療結直腸癌需要滿足以下條件：

1. 病灶局限于腸壁粘膜內，或者預判癌細胞侵襲粘膜下層較淺處的。

2. 腫瘤的大小，預判可一次性切除的。

● 內窺鏡治療的方法

內窺鏡治療的過程比較簡單：從肛門將內窺鏡插入大腸，前端小孔伸出工具切除腫瘤。根據腫瘤的特點，有3種切除方法：腫瘤呈根莖狀的采取息肉切除術，腫瘤呈扁平狀的采取內鏡粘膜切除術(EMR)或內鏡粘膜下剝離術(ESD)。如圖7。ESD是使用內窺鏡電刀切除腫瘤及周圍組織的新技術，在日本使用交廣，與EMR相比，ESD能一次性切除更大的腫瘤，但其對醫生的技能要求更高。

●內窺鏡治療的并發癥

約有1%的內窺鏡切除手術偶爾會造成出血或腸管穿孔，發生并發癥時需要住院治療。

●內窺鏡治療后仍需手術的情況

剝離切除組織

電到頭切割病變及周圍組織

病灶下注射生理鹽水抬高病灶

內鏡粘膜剝離術(ESD)

內窺鏡切除的腫瘤，要在顯微鏡下做病理診斷，可判斷癌細胞局限與粘膜下層內的，今后隨訪觀察即可;但是摘除的腫瘤切緣發現癌細胞的，說明腫瘤浸潤了粘膜下層深處，有10%的可能癌細胞會通過淋巴管、血管發生轉移，需要追加腸管切除+淋巴結廓清術。要注意，根據病理診斷發生淋巴結轉移的可能性因個體不同，因此需要慎重的綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及患者本人的意愿才可追加手術。

內窺鏡治療的注意事項：

●術前向醫師說明日常服用的藥物，為了手術安全，特別注意抗凝藥物。最好把藥名寫給醫師。

●內窺鏡治療后有幾個限制。1~2周內暫時不要旅行，乘坐飛機;1周內不可參加劇烈運動。

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